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鄯善江海物流有限责任公司“5·13”一般车辆伤害事故调查报告

发布时间:2024-07-26    浏览次数:    【字体:

2024513日,鄯善江海物流有限责任公司一运输车辆,车号为新K19760,在迪坎镇鄯善锦泰昌工程部厂内过磅时发生侧翻事故,造成1人死亡,直接经济损失69.2万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府主席令第196号)有关规定,经报请鄯善县人民政府同意,成立“5·13”事故调查组,事故调查组由县应急管理局、交通局、公安局、总工会、迪坎镇政府等有关同志为成员,并邀请纪委监委,对事故调查报告进行监督指导。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、查阅资料,现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出对事故相关单位及责任人员处理建议和防范措施。

一、事故基本情况

(一)事故发生单位及相关单位概况

1.鄯善江海物流有限责任公司,类型:有限责任公司,法定代表人:司某某;经营范围:道路普通货物运输,货运代理,货运信息咨询服务等。营业期限:201736日至无固定期限。公司地址:新疆吐鲁番市鄯善县新城西路。

202323日,鄯善江海物流有限责任公司与事故车辆车主徐某某(死者)签订《车辆挂靠合同》,将新K19760货车挂靠在鄯善江海物流有限责任公司进行经营,双方约定车辆名义上挂靠物流公司,实际不交纳挂靠费,鄯善江海物流有限责任公司不干涉其运营活动,不承担其车辆运营中产生的任何责任。

2.鄯善县锦泰昌工程部,类型:个体工商户,经营者:邓某某;经营范围:土石方工程施工;总质量4.5吨及以下普通货运车辆道路货物运输;矿物洗选加工;选矿等。营业期限:20210803日至无固定期限。公司地址:新疆吐鲁番市鄯善县鄯善镇蒲昌路北侧农民小区。

2023723日,鄯善县锦泰昌工程部与新疆众和金源镁业有限公司签订《菱镁矿加工合同》,合同约定鄯善县锦泰昌工程部为新疆众和金源镁业有限公司负责矿石加工破碎。

3.鄯善天鸿贸易有限公司,类型:有限责任公司;法定代表人:马某某;经营范围:道路普通货物运输;矿业投资;销售:矿产品、金属材料、化工产品等。注册资本:50万元整。营业期限:20140422日至无固定期限。公司地址:新疆吐鲁番市鄯善县连木沁镇地质一大队312国道旁新建商业门面。

202341日,鄯善天鸿贸易有限公司与新疆众和金源镁业有限公司签订《疆内公路运输货物合同》,合同约定鄯善天鸿贸易有限公司为新疆众和金源镁业有限公司负责承担矿石运输业务。

(二)事故发生经过

2024324日,驾驶员徐某某通过朋友介绍,主动联系鄯善天鸿贸易公司业务负责人李某某,拟承运由该公司负责的新疆众和金源镁业有限公司梧桐沟菱镁矿石运输业务,经双方协商口头约定每吨矿石运费为39元。

5131030分许,驾驶员徐某某驾驶新K19760重型自卸货车从众和金源镁业公司矿山梧桐沟菱镁矿运输矿石向鄯善县锦泰昌工程部厂区出发。

2152分,徐某某驾驶新K19760重型自卸货车到达迪坎镇鄯善县锦泰昌厂区。

2153分,徐某某驾驶车辆行驶到锦泰昌地磅处过磅,在未经锦泰昌地磅员木某某同意情况下,徐某某擅自将车开上地磅,在车辆行驶进入地磅过程中,车辆右后前轮内侧轮胎发生爆胎,造成右后轮外侧轮胎悬空,地磅员木某某看到后,在磅房内大声呼喊,示意驾驶员赶快停车,驾驶员徐某某听到后立即停车。

2154分,徐某某下车检查发现车辆右后轮悬空,走到磅房窗口将矿票递给木某某要求过磅,然后转身到车辆后侧查看情况,发现右后前轮内侧轮胎爆胎,并说:“唉,这个轮胎嗨了”,随后边上车边对木某某说:“你出来帮我看一下”,木某某对徐某某说:“我去叫人开铲车过来帮你顶着车厢防止侧翻”,然后木某某就给锦泰昌工程部铲车司机冯某某打电话,徐某某未作答应,直接走向驾驶室上车开始倒车。

215501秒,木某某给冯某某打完电话后从磅房跑到生活区大门口看到徐某某在倒车,木某某挥手示意不要动,会有危险,但徐某某未作答应继续倒车,215507秒车辆突然发生侧翻。木某某见状立刻跑回宿舍找他人帮忙,锦泰昌工程部机修工程某某听到院外有响声,赶快从宿舍跑出来正好碰到前来求助的木某某。

2156分,木某某和程某某一起跑到地磅旁车辆侧翻现场,发现事故车辆前挡风玻璃破损,驾驶员徐某某面部朝上躺着,头朝西,脚朝东,头部、颈部流有鲜血,两人急忙将挡风玻璃扯下来,把徐某某从驾驶室内抬出,平放在车头前约3米的地方,程某某让木某某赶紧拨打120急救。

2157分,程某某给锦泰昌主要负责人邓某某打电话报告事故情况,告知拉矿车辆在过磅时发生侧翻,驾驶员受伤,邓某某让他们先想办法赶快救人。

2204分,120人员给木某某打来电话,再次询问事发现场具体位置,程某某接过电话告知120出事地点位于老迪坎统计站附近。

2205分,冯某某驾驶铲车到达现场,看到程某某和木某某在抢救伤者,冯某某立刻去生活区院内发动皮卡车(新KA2449),因皮卡车长期停放一时无法启动,冯某某叫程某某过来帮忙发动车辆。

2210分,程某某接到王某某(邓某某妻子)电话说:“从事故地点到迪坎统计站距离有10公里,且路况不好,救护车无法通行,为争取抢救时间,让程某某驾驶皮卡车将伤者徐某某送往迪坎统计站。

2219分,冯某某驾驶新KA2449皮卡车到达事故现场,程某某、木某某、冯某某3人立即将伤者徐某某抬上皮卡车后排座椅。

2224分,程某某驾车与木某某一起将伤者徐某某送往迪坎统计站。

2250分许,皮卡车到达迪坎统计站与前来急救的120救护车汇合,医护人员立即对伤者徐某某进行急救。

2306分许,经全力抢救无效伤者徐某某死亡。

(三)事故现场勘验情况

事故现场位于鄯善县迪坎镇鄯善县锦泰昌工程部院内地磅处,地磅呈东西走向,长18米,宽3.05米,北侧西至东距离地面高0.65米、0.53米、0.42米,南侧西至东距离地面高0.71米、0.66米、0.56米。                                  

事故车车牌号:新K19760,为重型自卸货车,所有人:鄯善县江海物流有限责任公司,型号为陕汽德龙SX3316DR426,登记日期2017413日,检验有效期至20254月,外廓尺寸:长10950mm、宽2490mm、高3540mm(行车证登记尺寸),事故现场车头朝西、车尾朝东,向北侧翻。                                                               

现场实测,从车轮至车厢顶部高度为3.56米,从车轮至车厢第一厢板高度为2.56米,第一厢板至第二厢板高度为1米,车头至车尾长度为11.2米。地磅距北侧住房8.26米,事故车车顶与北侧住房距离5.1米、事故车车尾与北侧住房距离4.1米。地磅西侧与事故车车头距离6.8米,地磅东侧与事故车车尾距离0.6米。事故车车尾距离东侧监控杆3.75米,事故车右后轮留有的车辙印与地磅向北侧边缘偏差0.6米,右前轮胎担在地磅上。                                                                

事故车驾驶室内物品:红色安全帽1顶、套筒扳手1个、小木箱1个、黑色塑料工具箱1个、黑色铁皮箱1个、物品上都留有部分血迹,全部散落在驾驶室内右侧,车厢内矿石洒落地面(经测重矿石为67.2吨)。

经对现场木某某、程某某两名人员了解,新K19760重型自卸货车发生侧翻后驾驶员徐某某未系安全带,面部朝上躺着,头朝西,脚朝东,头部、颈部都流有鲜血。

二、事故应急处置

2350分许,县应急管理局接到县公安局转警后,第一时间向县委、县人民政府主要领导汇报,并立即组织人员赶往事故现场,开展应急救援。同时,报请县人民政府成立事故调查组,对该起事故进行调查,并要求迪坎镇政府、相关企业积极妥善做好善后处理事宜。

三、事故原因分析

(一)直接原因

死者徐某某驾驶新K19760重型自卸货车,属于违规改装车辆,严重超载,未经地磅员同意擅自将车辆开上地磅,上地磅时车辆行驶方向偏向地磅左方,造成车辆右后轮外侧轮胎未完全行驶在地磅上,处于悬空状态,右后前轮内侧轮胎受压过大发生爆胎;徐某某发现车辆状况异常后,未听取地磅员建议,未采取相关措施盲目倒车,致使车辆重心失稳侧翻,被驾驶室内硬物砸中,造成其头颈部受伤,抢救无效死亡。

(二)间接原因

1.鄯善江海物流有限责任公司,对挂靠车辆失管、漏管,对事故车辆违法改装、超载等行为未及时发现并制止;对挂靠车辆驾驶员未按规定进行安全生产教育和培训,对驾驶员徐某某只是通过电话、微信等方式进行简单的安全提醒。

2.鄯善县锦泰昌工程部,未制定地磅员安全管理制度和岗位操作规程,未对临时指定的地磅员进行岗位技能培训;地磅区域未设置安全警示标志标牌;现场安全管理不到位,对进入厂区车辆未登记检查;隐患排查不到位,未及时消除事故隐患。

四、事故性质

该事故是一起因驾驶员安全生产意识淡薄,自我保护意识差,驾驶改装车辆,严重超载行驶,针对存在的安全隐患,未采取有效防范措施,违章操作,致使车辆侧翻,造成1人死亡的一般生产安全责任事故。

五、有关责任单位和责任人员处理建议

(一)责任单位处理建议

1.鄯善江海物流有限责任公司,未认真落实行业管理责任,安全管理不到位,对挂靠车辆失管、漏管,未及时发现并制止事故车辆违法改装、超载等违规行为;未按规定对员工进行安全生产教育和培训;未认真开展安全隐患排查,及时发现并消除事故隐患,建议由县交通运输局依法从严处理,并将处理结果报县安委办。

2.鄯善县锦泰昌工程部,未认真落实企业主体责任,未制定地磅员管理制度和岗位操作规程,未对临时指定的地磅员进行岗位技能培训;地磅区域未设置安全警示标志标牌;现场安全管理不到位,对进入厂区车辆未登记检查;隐患排查不到位,未及时消除事故隐患,建议由县应急管理局依法从严处理,并将处理结果报县安委办。

(二)责任人员处理建议

徐某某,系新K19760重型自卸货车驾驶员,驾驶改装车辆超载运输货物;未系安全带,违规操作;以上行为违反《中华人民共和国道路运输条例》第三十条,第三十四条;《中华人民共和国道路交通安全法》第五十一条规定,对事故的发生负有主要责任,因其在事故中死亡,故免于追究相关责任。

六、事故主要教训

鄯善江海物流有限责任公司、鄯善锦泰昌工程部:未严格落实企业主体责任,安全生产管理不到位,对员工的安全生产教育和培训不深入,安全隐患排查不彻底,对发现的违反规章制度的行为未及时处理。

县交通局、应急管理局:未严格落实“三管三必须”责任,对监管的行业监督检查不到位;监督检查中发现的问题隐患未严格督促企业落实整改;对发现的车辆改装、超载的违法问题,未严厉打击处理。

迪坎镇人民政府:未严格落实属地监管责任,监督检查力度不够,发现隐患能力不强,对企业的安全生产宣传教育不到位。

七、事故整改和防范措施

1.鄯善江海物流有限责任公司,认真吸取此次事故教训,举一反三,加强挂靠车辆及驾驶员的日常管理,组织全体员工开展安全事故警示教育,提高安全生产意识,对所属车辆进行全面排查,及时纠正擅自改装,超载运输等违法违规行为。

2.鄯善县锦泰昌工程部,要汲取事故教训,认真落实企业主体责任,加大安全生产投入,建立健全企业安全管理规章制度,岗位操作规程,加强厂区内部车辆安全管理,严格落实生产安全隐患排查治理,及时消除事故隐患。

3.鄯善县交通运输局,严格落实行业监管职责,加强对县域内物流运输企业的安全监管,督促企业加强安全生产教育培训和隐患排查治理,同时加大执法检查力度,严厉打击货运车辆私自改装、超载运行等违法行为。

4.鄯善县应急管理局,强化对辖区内的小型工贸企业安全监管,隐患排查治理,督促企业认真落实安全生产主体责任,加大安全生产投入,强化员工安全教育培训,切实消除各类事故隐患,确保生产安全。

5.迪坎镇人民政府,严格落实属地管理责任,切实加强辖区内企业的安全管理,加大巡查检查力度,对未开复工经营单位全面排查,发现事故隐患督促企业及时消除;加强安全生产宣传教育,增强从业人员安全防范意识,严防类似事故的发生。