2024年7月15日鄯善县应急管理局接到安全生产举报系统信息：2024年3月27日15时许，由山东跃飞路桥工程有限公司承包的新疆东部合盛硅业年产20万吨高纯晶硅项目消防工程在作业过程中，发生1起高处坠落事故，造成1人重伤。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）有关规定，经报请鄯善县人民政府同意，成立“3·27”事故调查组，事故调查组由县应急管理局、公安局、总工会、工业园区管委会安全生产部等有关同志为成员，并邀请县纪委监委，对事故调查报告进行监督指导。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，现已查明事故发生的经过、原因、人员受伤情况，认定了事故性质和责任，提出对事故相关单位及责任人员处理建议和防范措施。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.山东跃飞路桥工程有限公司（以下简称山东跃飞），类型：有限责任公司，法定代表人：康某；经营范围：建设工程施工、建筑物拆除作业；建筑劳务分包；电气安装服务，消防器材销售等。营业期限：2016年7月20日至无固定期限。公司地址：山东菏泽市开发区丹阳街道华英路。

2023年10月7日山东跃飞路桥工程有限公司与新疆东部合盛硅业有限公司签订年产20万吨高纯晶硅项目后处理1、2线消防设施安装工程建设工程施工合同。

2.山东菏泽轩阳建筑劳务有限公司，类型：有限责任公司；法定代表人：任某某；经营范围：建筑劳务分包；各类工程建设活动，消防设施工程施工等。营业期限：2020年9月23日至无固定期限。公司地址：山东省菏泽市牡丹区长城路与重庆路交汇处。

2024年2月28日山东菏泽轩阳建筑劳务有限公司与山东跃飞路桥工程有限公司签订施工劳务分包合同，负责新疆东部合盛硅业年产20万吨高纯晶硅后处理1、2线消防设施安装劳务工作。

3.新疆科盟工程项目管理咨询有限公司；类型：有限责任公司；法定代表人：殷某；经营范围：工程监理、工程项目管理服务、工程技术咨询服务、工程造价咨询服务、招标代理、工程总承包服务等；营业期限：2003年3月17日至2043年3月16日；公司地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟区立井街198号。

2023年2月28日新疆科盟工程项目管理咨询有限公司与新疆东部合盛硅业有限公司签订建筑工程监理合同，承接新疆东部合盛硅业有限公司年产20万吨高纯晶硅项目工程监理工作。

（二）伤者情况

陆某，男，汉族，住址：山东省菏泽市牡丹区小留镇陆庄行政村。事故发生后陆某被送往鄯善县人民医院救治，经诊断为开放性颅脑损伤特重型、脑干损伤、创伤性脑水肿，多处骨折等，5月8日转入新疆医科大学第一附属医院治疗，5月14日转入山东第一医科大学附属省立医院治疗，目前仍处于意识模糊、大小便失禁、半昏迷状态。

（三）事故发生经过

2024年3月27日8时许，山东跃飞公司工人陆某与陆某某到达合盛硅业年产20万吨高纯晶硅项目1线后处理车间配电室进行消防弱电管线安装作业，期间科盟监理公司监理员刘某某在巡查现场时发现，陆某与陆某某所搭设的脚手架底部安装滑轮，且未安装斜撑，刘某某要求立刻整改，随即陆某与陆某某按监理员要求对脚手架加装斜撑、拆除滑轮。

13时许，陆某与陆某某下班休息。

14时许，陆某和陆某某到达施工现场，为方便脚手架移动，经两人私下商量后拆除脚手架斜撑、并重新安装滑轮，陆某戴好安全帽、系好安全带，爬上脚手架开始安装消防弱电线管，陆某某在地面切割线管，递送工具。

14时52分许，陆某上半身伸出脚手架外测量消防弱电线管尺寸时，脚手架重心发生偏移，开始倾斜，陆某某看到后立刻上前扶脚手架，因脚手架太重，陆某某扶不住，脚手架顷刻间翻倒，陆某跌落在地面管沟内。

14时56分，陆某某给陆某登（山东跃飞工人）打电话说：“脚手架倒了，陆某从脚手架上摔下来了”。

14时59分许，陆某某赶到事故现场，立刻拨打120，然后又给张某某（山东跃飞现场管理人员、请假去乌鲁木齐）拨打电话，告知发生事故，然后陆某登让陆某某去大门口等120救护车，陆某登守在事故现场。

15时21分许，120救护车到达合盛硅业四期大门，陆某某指引120救护车来到事故现场，然后陆某登、陆某某和救护人员一起将陆某抬上救护车，陆某登跟随120将伤者陆某送往县人民医院救治。

15时50分许，120救护车到达县人民医院立即对伤者进行救治。

（四）现场勘查情况

事故现场位于鄯善县合盛园区新疆东部合盛硅业有限公司年产20万吨高纯晶硅项目一线后处理车间西南侧29到31轴交A到D轴配电室，配电室南北16.8米、东西24.1米、高6.8米；配电室内有从北向南有电缆沟4条，电缆沟为东西走向，宽2米、深1米。 ⠂ ⠂ ⠂ ⠂ 

根据事故现场工人陆某某描述脚手架搭建位置位于第一条与第二条电缆沟之间，第一条与第二条电缆沟之间宽度为2.65米，距配电室北侧墙4.4米，距东侧墙4.4米，脚手架向南倾倒后陆某跌落在第三条电缆沟距东墙7.5米处，脚手架长约2米、宽约1.2米、高约4.3米。

（五）事故报告情况

2024年3月27日15时陆某登向张某某报告陆某从脚手架上摔下来；15时14分张某某向程某（山东跃飞路桥工程有限公司项目负责人）打电话汇报发生事故；15时20分许杨某兴（合盛硅业高纯晶硅安全总监）看到120救护车到达厂区跟随120赶到事故现场；15时30分许杨某兴向秦某（新疆东部合盛硅业有限公司法定代表人）进行电话汇报；事后秦某向谢某某（合盛园区安全总监）进行了汇报。

3月29日，合盛服务中心在建项目施工现场安全生产检查小组成员，县住建局干部陈某某、应急管理局干部杨某某，对山东跃飞公司进行检查时，向企业了解事故情况，要求山东跃飞公司做好各项安全生产工作，同时督促企业做好伤者救治相关工作。合盛服务中心陈某某、杨某某在得知发生事故的情况下未向工业园区安全生产部和应急管理局报告，山东跃飞公司项目经理程某认为县住建局、应急管理局已经来人了解情况，就未再向行业主管部门上报。

二、事故原因分析

（一）直接原因

陆某违反《建筑施工门式钢管脚手架安全技术标准》（JGJ/T128-2019）6.5.5要求擅自拆除脚手架斜撑，导致在施工作业过程中，脚手架重心发生偏移倾倒；未正确使用安全带，将安全带固定在脚手架上，在脚手架倾倒时，连带跌落造成陆某重伤。

（二）间接原因

山东跃飞路桥工程有限公司：未按规定对工人开展三级安全生产教育培训，且培训课时不足，仅培训8课时，未按要求达到72课时；未建立全员安全生产责任制；未制定生产安全事故应急预案；未按规定开展隐患排查，对员工陆某等人脚手架擅自拆除斜撑的违规行为未及时发现并制止；安排无证人员进行登高作业,对事故发生负有主要责任。

三、事故性质

经事故调查组调查，该起事故是因作业人员违反规定，违规操作，事故单位未严格落实企业主体责任，造成的一起1人受伤的生产安全责任事故。

四、有关责任单位和责任人员处理建议

（一）责任单位处理建议

山东跃飞路桥工程有限公司：落实企业主体责任不到位，未按规定对从业人员工人进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训；未落实全员安全生产责任制，未制定安全生产应急预案，未按规定开展安全隐患排查并如实记录，登高作业人员未取得登高作业证。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第二款、第三十条、第四十一条第二款、第八十一条；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建议由县应急管理局对山东跃飞路桥工程有限公司依法依规进行处理。

（二）责任人员处理建议

1.程某：作为施工项目主要负责人，未履行主要负责人责任，未建立健全企业全员安全生产责任制；未组织制定企业规章制度和操作规程；未组织制定并实施安全生产应急预案；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除事故隐患；未组织制定并实施安全生产教育和培训计划；在安全员请假的情况下，未安排其他安全员对施工现场进行管理，未按规定时限向行业主管部门报告事故。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第三项、第五项、第六项，第八十三条第二款，依据《中华人民共和国安全生产法》一百一十条第二项，建议由县应急管理局对项目负责人程某依法依规进行处理。

2.张某某：作为施工现场管理人员，未认真履行安全生产职责，未对施工现场开展隐患排查，未对伤者陆某等人的违规操作行为及时制止。

以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条，建议由县应急管理局对现场管理人员张某某依法依规进行处理。

3.陆某：作为现场作业人员，安全生产意识淡薄，自我防护意识差，违规操作，擅自拆除脚手架斜撑；未正确使用安全带，对事故的发生负有直接责任，建议由县应急管理局对现场作业人员陆某依法依规进行处理。

4.陈某某：作为县住建局干部，工作履职不到位，在3月29日对山东跃飞公司施工现场检查时，了解事故情况后，未对事故情况进行深入核查，也未向工业园区和行业主管部门报告，存在瞒报行为，建议移交县纪委监委对陈某某进行处理。

5.杨某某：作为县应急管理局干部，工作履职不到位，在3月29日对山东跃飞公司施工现场检查时，了解事故情况后，未对事故情况进行深入核查，也未向工业园区和行业主管部门报告，存在瞒报行为，建议移交县纪委监委对杨某某进行处理。

五、事故教训

一是山东跃飞路桥有限公司未严格落实企业主体责任，对从业人员的安全生产教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全技能知识，对危险点预测和防范不够；施工作业现场管理混乱，无人员管理，对从业人员违规作业行为未及时发现制止；二是作业人员安全生产意识淡薄，思想上麻痹大意，对监理的整改指令置若罔闻，擅自拆除脚手架斜撑，未正确使用安全带，违反操作规程。

六、事故整改和防范措施

山东跃飞路桥工程有限公司：主要负责人、安全管理人员应强化对安全生产法律法规的贯彻执行，严格落实安全生产责任制和各项安全管理制度，加强对本公司安全生产工作的督促和检查。进一步完善岗位安全操作规程，加强对从业人员的安全教育培训，提高从业人员安全防范和应急能力，规范劳动防护用品的使用和管理，针对此次事故原因开展隐患大排查大整治，举一反三，坚决防范此类事故再次发生。

新疆东部合盛硅业有限公司：要从严对施工企业的监督管理，督促乙方施工单位加大安全生产投入，强化对施工现场的安全隐患排查，定期对所有承包企业进行巡查，加强管理和安全教育培训，以案示警，严防此类事故再次发生。

县住建局：加强对建筑施工领域安全生产监管力度，增加执法检查频次，加大执法力度，督促企业认真贯彻落实安全生产法律法规和安全生产主体责任，严防此类事故再次发生。

工业园区管委会规划建设部：严格落实属地监管责任，督促企业强化监管，加大对建筑施工领域日常检查力度，对发现的事故隐患督促企业按照“五定”原则抓好整改落实，做好各项安全生产工作。