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鄯善县华顺矿业有限公司“4·18”一般窒息事故调查报告

发布时间:2025-07-30    浏览次数:    【字体:

2025年4月18日4时50分左右,鄯善县华顺矿业有限公司选矿厂球磨车间南侧一号料仓上料口发生一起窒息事故,造成1人受伤,经抢救无效死亡,直接经济损失104万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号和《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府主席令第196号)有关规定,经报请鄯善县人民政府同意,成立由县分管领导任组长,县纪委监委、应急管理局公安局、总工会为成员单位的事故调查组对该起事故进行调查

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、现场模拟,查明了事故发生的经过及原因,对事故人员伤亡和直接经济损失情况进行复核确认。认定了事故性质和事故责任,提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议,针对事故原因提出防范措施,现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故单位概况

鄯善县华顺矿业有限公司,类型:有限责任公司,法定代表人何某生;经营范围:非煤矿山矿产资源开采;煤炭开采;建设工程施工;有色金属压延加工;矿物洗选加工;煤制活性炭及其他煤炭加工等。营业期限:2007717日至无固定期限公司合伙人:徐某金,系负责联系选厂加工所需原料及矿产品销售业务。公司地址新疆吐鲁番市鄯善县迪坎乡玉尔门村5组11号(石油伴线路东侧)。

(二)安全管理机构设立情况

公司法定代表人:何某生,负责该公司生产经营等全面工作,为安全生产第一责任人,主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证已逾期,于2025年3月在吐鲁番市溢思达安全技术培训机构报名参加培训。厂长:莫某新,负责生产加工车间生产、安全管理工作,2023年7月3日取得安全生产知识和管理能力考核合格证,有效期至2026年7月2日。安全管理员:姚某男,2024年6月2日取得安全生产知识和管理能力考核合格证,有效期至2027年6月1日,只负责该公司安全生产相关手续办理及档案资料收集。

(三)安全监管情况

1.行业监管情况:2025年3月10日,鄯善县华顺矿业有限公司向鄯善县应急管理局提出复产申请,3月12日县应急管理局组织执法人员对公司开展复产前安全检查,共检查发现一般隐患问题13条,责令公司于3月27日前整改完毕。4月2日经鄯善县应急管理局复查,13条问题隐患均已整改完成,公司具备复产的安全生产条件。

2.属地管理情况:鄯善县迪坎镇政府作为属地管理乡镇,对鄯善县华顺矿业有限公司分别于1月23日、2月13日、3月30日共计开展巡查检查3次,发现问题隐患5条,责令公司当场整改。

3.公司安全管理情况:4月2日公司通过安全验收恢复生产,截至4月18日事故发生时,公司共开展隐患排查9次,排查一般隐患13条,投入整改资金1450元。制定年度安全教育培训计划,每月开展一次员工安全教育培训,共开展2次员工安全教育培训。制定年度应急预案演练计划,按照计划开展火灾应急演练1次。

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2025年4月18日0时,鄯善县华顺矿业有限公司选矿厂1号球磨机工人热某某·艾力尼亚孜(兼任班长)、2号球磨机工阿某某·牙克甫、浸出罐工阿某某·阿不都力三人为一个班组接夜班作业。

03时35分,热某某·艾力尼亚孜给阿某某·阿不都力发微信通知把搅拌桶水开大一些。阿某某·阿不都力按通知要求把水开大后,返回自己工作岗位。

03时4123秒,热某某·艾力尼亚孜从1号球磨机工作台下来往2号球磨机方向走。

03时4201秒热某某·艾力尼亚孜从2号球磨机车间南门进入,后从东侧门出来手握钢钎走向一号料仓方向

03时42分46秒,热某某·艾力尼亚孜手拿钢钎,顺着爬梯爬上1号料仓顶部,并使用钢钎清理料仓板结矿石。

03时44分31秒,铲车司机白某某·尼亚孜按照规定时间驾驶铲车在料场进行装料。

03时44分52秒,热某某·艾力尼亚孜在上料口使用钢钎对料仓板结的矿石进行清理时不慎掉入料仓。

03时45分29秒,白某某·尼亚孜驾驶铲车开始给1号料仓上料,每次铲装矿料5吨,共计7次,约35吨。

03时55分,铲车司机白某某·尼亚孜在微信群内发布上料结束信息后,阿某某·牙克甫发现1号球磨机工不在岗,过了10分钟再次看还是不在,立即联系同班组看管浸出罐工阿某某·阿不都力说1号球磨机工热某某·艾力尼亚孜不见了,2人立即寻找,找了大概25分钟左右没有找到热某某·艾力尼亚孜。

04时41分,阿某某·牙克甫打电话向厂长莫某新汇报找不见热某某·艾力尼亚孜了,之后莫某新立即到车间寻找。

05时02分,莫某新查看手机视频监控,看到热某某·艾力尼亚孜从1号球磨车间往料仓方向走后再未返回,并且清理料仓板结的钢钎也不在,怀疑热某某·艾力尼亚孜可能掉入料仓,立即安排机修班张某龙对料仓底部切割查看。

05时20分,张某龙对料仓西侧底部进行切割,排放三分之一矿料时,发现了热某某·艾力尼亚孜掩埋在料仓底部,由于切口小无法将人救出。

05时39分25秒,张某龙根据伤者位置对料仓南侧底部进行切割,排放了三分之二的料时,将热某某·艾力尼亚孜救出,立即进行抢救。

05时44分15秒,莫某新给公司法人何某生打电话报告事故情况,何某生接到报告后,让其立即拨打120急救电话,并用车将热某某·艾力尼亚孜送往鄯善县人民医院抢救。

05时45分,莫某新拨打了120急救电话,05时48分41秒将伤者抬上车送往县人民医院,19时12分,热某某·艾力尼亚孜经抢救无效死亡。

(二)事故现场勘查情况及示意图

1.现场勘查情况:事故现场位于鄯善县迪坎镇鄯善县华顺矿业有限公司选矿厂球磨车间1号料仓,料仓高4米、边长为4.6米,料仓内成漏斗型,上宽下窄,料仓内板结附有矿石,料仓顶部与人员掉落位置约2.5米,钢钎掉入料仓底部,钢钎长1.8米。料仓东北角悬挂有直行爬梯,高3米,无扶手。料仓出料口离地面1.5米,出料口下方堆有矿石约25-30立方米,料仓北侧为2号球磨车间,距离0.3米,料仓南侧为1号球磨机,距离7米。

2.现场平面示意图:

(三)事故应急救援处置

2025年4月18日8时05分,鄯善县应急管理局接到鄯善县华顺矿业有限公司报告后,第一时间向县委、县人民政府主要领导汇报,并立即组织人员赶往事故现场,开展应急处置。4月19日,报请县人民政府成立“4·18”事故调查组,调查组由县应急管理局牵头,县公安局、总工会、纪委监委等部门为成员对该起事故进行调查,并要求迪坎镇政府及企业积极妥善做好善后工作。

(四)事故应急救援评估

事故发生后,公司第一时间启动事故应急预案,厂长立即组织现场人员对当事人进行搜寻,同时电话向公司主要负责人报告,在确定当事人位置后,立即组织机修班对料仓进行切割,将受伤人员救出,拨打120救援,并将事故情况上报县应急管理局,属地政府及公司第一时间联系死者家属于当日完成善后赔付工作,此次事故处置及时有序,未造成不良社会影响。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)死者基本情况

热某某·艾力尼亚孜,男,维吾尔族,42岁,户籍所在地:新疆鄯善县迪坎镇玉尔门村2组14号,生前系鄯善县华顺矿业有限公司1号球磨机工人,2022年入职

(二)直接经济损失

事故共计造成经济损失104万元,其中丧葬费4万元,死亡赔偿100万元。

四、事故原因和事故性质

(一)直接原因

一号车间球磨工热某某·艾力尼亚孜安全生产意识淡薄,风险辨识能力不足,违反劳动纪律,擅自爬上料仓,对料仓板结矿石进行清理时不慎跌入料仓,铲车驾驶员白某某·尼亚孜在不知道热某某·艾力尼亚孜跌入料仓的情况下,按照规定时间上料,致使其意外被矿料掩埋窒息死亡。

(二)间接原因

鄯善县华顺矿业有限公司落实安全生产主体责任不到位,未及时健全完善料仓安全管理制度,料仓堵塞处置流程不明确,检维修管理制度中缺少爬梯的管控措施;安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,风险辨识能力不足,出现多次冒险登高捣料违反劳动纪律的行为;安全生产投入不足,未对一号料仓底部振动器进行经常性维护、保养,并定期检测,未能及时更换性能更可靠、效果更好的振动器,未对料仓顶部设置可靠的防护装置;隐患排查不到位,未对重点部位(料仓)设置明显的安全禁止标志,对料仓顶部长期悬挂检修爬梯的隐患未及时发现并消除

(三)事故性质

经事故调查组认定,“4·18”窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

五、有关责任单位和责任人员处理建议

(一)免于追究责任人员

热某某·艾力尼亚孜,生前系鄯善县华顺矿业有限公司1号球磨机工人,安全意识淡薄,风险辨识能力不足,多次违反劳动纪律,擅自爬上料仓对料仓内板结矿石进行清理时,不慎跌入料仓,被矿料掩埋窒息死亡,对此事故发生负直接责任。鉴于热某某·艾力尼亚孜已在事故中死亡,故免于追究责任。

(二)对事故单位处理建议

鄯善县华顺矿业有限公司落实安全生产主体责任不到位,未及时健全完善料仓安全管理制度,料仓堵塞处置流程不明确,检维修管理制度中缺少爬梯的管控措施;安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,风险辨识能力不足,出现多次冒险登高捣料违反劳动纪律的行为;安全生产投入不足,未对一号料仓底部振动器进行经常性维护、保养,并定期检测,未能及时更换性能更可靠、效果更好的振动器,未对料仓顶部设置可靠的防护装置;隐患排查不到位,未对重点部位(料仓)设置明显的安全禁止标志,对料仓顶部长期悬挂检修爬梯的隐患未及时发现并消除。

违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]、第二十二条第二款[]、第二十三条第一款[]、第二十八条第一款[]、第三十五条[]、第三十六条第二款[]、第四十一条第二款[]、第四十四条第一款[]规定,对此次事故发生负有责任,建议县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[]规定,对鄯善县华顺矿业有限公司进行处理。

(三)对事故相关责任人员的处理建议

1.何某生:作为公司法定代表人,安全生产第一责任人,安全生产管理职责履职不到位,未及时组织修订料仓安全管理制度及操作规程;安全生产投入不足,对料仓振动器未及时更换,料仓顶部未设置安全防护装置;督促检查本单位安全生产工作不到位,对料仓长期悬挂检修爬梯的隐患未能及时发现并消除,对此次事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第四、第五项[]规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[],建议由县应急管理局对公司法定代表人何某生依法依规进行处理。

2.莫某新:作为厂长,现场安全管理负责人,安全生产管理职责履行不到位,未及时参与修订料仓安全管理制度及岗位操作规程;安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄,风险辨识能力不足;隐患排查不到位,对重点部位(料仓)未设置

明显的安全禁止标志,对料仓顶部长期悬挂检修爬梯的隐患未及时发现并消除;制止和纠正违章行为不到位,对作业人员多次出现违反劳动纪律冒险从事登高捣料的行为未及时发现并制止。对此次事故的发生负有管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第五项、第六项[],依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[],建议由县应急管理局对选矿厂厂长莫某新依法依规进行处理。

六、事故教训

一是企业安全生产主体责任落实不到位,未及时修订料仓安全管理制度及操作规程,制度体系存在明显漏洞;二是安全生产投入不足,缺少对设施设备及防护装置在安全生产上的投入,未对设施设备进行及时的检查、检测、更换;三是安全教育培训不到位,作业人员安全意识淡薄、风险辨识能力不足,多次出现违反劳动纪律、冒险从事登高捣料的行为;四是隐患排查不到位,未对重点部位(料仓)设置明显的安全禁止标志,未能及时有效督促、检查本单位安全生产工作,及时发现并消除事故隐患。

七、事故整改和防范措施

鄯善县华顺矿业有限公司要深刻吸取此次事故教训,举一反三,严格落实全员安全生产责任制和各项安全管理制度。加大安全生产投入,全面排查现场的安全风险点,对风险点增设安全防护装置,厂内设施设备进行全面检查和检测、维修,根据检测结果及时更换为性能更可靠、效果更好的装置。加强对作业人员的安全教育培训力度组织员工认真学习各项安全管理制度,确保作业人员全面掌握安全风险及管控措施,全面熟知岗位安全操作规程,自觉养成安全规范的操作习惯,增强反“三违”意识。加大隐患排查力度,及时消除像爬梯长期悬挂等隐患。建立健全重点区域(如料仓)的隐患排查台账,对排查出的隐患实行闭环管理,确保及时发现并消除各类安全隐患,坚决防范此类事故再次发生。

鄯善县应急管理局:督促企业严格落实安全生产主体责任,落实主要负责人及安全管理人员七项职责,指导监管企业加强隐患排查治理工作,加大安全生产投入,强化员工安全教育培训,切实消除各类事故隐患,确保生产安全。

迪坎镇人民政府:要严格落实属地管理责任,加大巡查检查力度,对辖区内生产经营单位开展全面排查,发现事故隐患督促企业及时消除,严防类似事故的发生。